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Rundschreiben Soziale Entschädigung vom 30. April 2015 - SER 3 - 54105/15

30. April 2015

Durchführung der Heil- und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
hier: Leistungsrechtliche Beurteilung von Cochlea-Implantat-Versorgung, Infusions- und Medikamentenpumpen sowie Ernährungssonden

Im Rahmen der Hilfsmittelversorgung kam die Frage auf, ob die Cochlea-Implantat-Versorgung sowie die damit verbundenen Reparaturkosten mit der Pauschale nach §§ 19, 20 BVG abgegolten sind und wie zukünftig mit vergleichbarer Fallgestaltung bei Infusions- und Medikamentenpumpen umgegangen werden soll. Auch sollte geklärt werden, ob es sich bei der Leistungserbringung in der Enteralen Ernährung (hier über den Magen-Darm-Trakt durch endoskopisch eingebrachte Ernährungssonden) und in der Parenteralen Ernährung (hier über das venöse Gefäßsystem mittels Infusionspumpen) jeweils um unteilbare Sachleistungen handelt.

Wegen der grundsätzlichen Bedeutung des Themas und zur Sicherstellung einer bundeseinheitlichen Durchführung wurde das Bundesministerium für Gesundheit beteiligt. Es vertritt im Einvernehmen mit dem GKV-Spitzenverband in seiner Stellungnahme die Ansicht, dass die Cochlea-Implantat-Versorgung keine Hilfsmittelversorgung im Sinne des § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) darstellt; weder das Implantat noch der am Kopf getragene Sprachprozessor seien Hilfsmittel.
Die Cochlea-Implantat-Versorgung sei als eine untrennbare Leistung der ärztlichen bzw. stationären Behandlung zuzuordnen. Dasselbe gelte auch für die damit verbundenen Reparaturkosten.
Ich schließe mich dieser Auffassung an, da es sich um eine fachärztliche Leistung handelt, die in der Regel in spezialisierten Versorgungszentren erbracht wird.
Die Cochlea-Implantat-Versorgung sowie die damit verbundenen Reparaturkosten sind im Rahmen der ärztlichen bzw. stationären Behandlung zu erbringen und nicht als Hilfsmittel anzusehen. Sie sind daher Bestandteil der Pauschale nach §§ 19, 20 BVG.

Sollte es im Hinblick auf die Übernahme von Kosten in diesem Zusammenhang zu Problemen mit Krankenkassen kommen, bitte ich um entsprechende Informationen.

Bei der leistungsrechtlichen Bewertung von Infusions- und Medikamentenpumpen gibt es keine Änderung der bisherigen Verfahrensweise.

Implantierte Medikamentenpumpen werden der ärztlichen bzw. stationären Behandlung zugerechnet und sind damit Bestandteil der Pauschale nach §§ 19, 20 BVG.

Bei den externen Infusionspumpen (auch Infusomaten genannt) - die unter anderem in der parenteralen Ernährung verwendet werden - wird nach der bisherigen Verfahrensweise die Gesamtversorgung aufgespalten. Sofern bei parenteraler Langzeiternährung ein Portsystem erforderlich ist, wird dieses als ambulant/stationäre ärztliche Leistung erbracht, die Infusionspumpe selbst sowie die Überleitsysteme (Schläuche und Anschlüsse zwischen Port und Pumpe) sind Hilfsmittel und auch als Applikationshilfen im Hilfsmittelverzeichnis der GKV gelistet.

Bei der leistungsrechtlichen Bewertung hinsichtlich endoskopisch eingebrachter Ernährungssonden (perkutane Sonden), welche nicht Bestandteil der Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit ist, gilt Folgendes: Die Sonde wird unter endoskopischer Kontrolle durch die Haut gelegt und wird als solche der ärztlichen Behandlung zugerechnet. Die externen Zubehörmaterialien fallen unter die Hilfsmittelversorgung.

Von einer "unteilbaren Sachleistung", wie es beispielsweise bei einem unteilbaren Hilfsmittelanspruch (enthält schädigungsbedingte und nicht schädigungsbedingte Bestandteile) der Fall ist, kann damit nicht ausgegangen werden, denn es werden im Rahmen der Krankenbehandlung unterschiedliche Sachleistungen erbracht. Diese können getrennt gesehen werden: die ambulant/stationäre ärztliche Behandlung und die Versorgung mit einem Hilfsmittel. Die Krankenkasse erbringt das Setzen eines Portsystems und das Legen der endoskopisch eingebrachten Ernährungssonde als ärztliche Behandlung im Rahmen der Durchführung der Heil- und Krankenbehandlung. Die Leistungen sind durch die Pauschale abgegolten. Die außerhalb des Körpers liegenden Pumpen und Zuleitungen etc. werden weiterhin im Rahmen der Hilfsmittelversorgung durch die Versorgungsverwaltung erbracht.

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